Tumores da Região Pineal

A epífise neural, glândula pineal ou simplesmente pineal é uma pequena gândula endócrina localizada perto do centro do cérebro, entre os dois hemisférios, acima do aqueduto de Sylvius e abaixo do bordelete do corpo caloso, na parte anterior e superior dos tubérculos quadrigêmeos e na parte posterior do ventrículo médio. Está presa por diversos pedúnculos. Apesar das funções desta glândula serem muito discutidas, parece não haver dúvidas quanto ao importante papel que ela exerce na regulação dos chamados ciclos circadianos,que são os ciclos vitais (principalmente o sono) e no controle das atividades sexuais e de reprodução.
A glândula pineal é uma estrutura cinza-avermelhada do tamanho aproximado de uma ervilha (8 mm em humanos), localizada logo rostro-dorsal à colículo superior e atrás da stria medullaris, entre os corpos talâmicos posicionados lateralmente. Anatomicamente, é considerada parte do epitálamo. É uma estrutura epitalâmica pequena e única, situada dorsalmente à região caudal do diencéfalo. Ela é derivada de células neuroectodérmicas e, à semelhança da retina, desenvolve-se a partir de uma invaginação do teto da parede do terceiro ventrículo.
A glândula pineal é, portanto, uma estrutura de linha média, sendo vista freqüentemente em radiografias simples de crânio, por sua alta incidência de calcificação.
Está localizada no meio do cérebro, controla , portanto, o relógio biológico do organismo, em particular o ciclo normal entre o estado de vigília e de sono. Muito frequentes na infância, os tumores pineais atípicos (tumores de células germinais) causam muitas vezes uma puberdade precoce. Podem obstruir a drenagem do líquido que rodeia o cérebro, o que provoca um aumento do tamanho do mesmo e também do crânio (hidrocefalia), desenvolvendo-se finalmente uma grave disfunção cerebral.
Entre os tumores desta região estão: Pinealoma (benigno), Germinoma, Pineocitoma, Cisto de Pineal, Teratoma Maduro (cisto dermóide) da Pineal, Pineoblastoma.

Germinoma da Pineal - Tumores de Células Germinativas
Os tumores de células germinativas (TCG) compreendem um grupo heterogêneo de neoplasias, originários de células germinativas primitivas, com migração incompleta no período embrionário, podendo, por isso ser encontrados em múltiplos sítios. Os TCG de SNC representam de 0,5 a 1% dos tumores do SNC em crianças e adolescentes, sendo que 90% dos casos ocorrem em menores de 20 anos, com predominância do sexo masculino. Os locais do SNC mais acometidos são glândula pineal e região supra-selar.
Localização: Preferência por estruturas próximas da linha média. 80% ou mais originam-se na região do IIIº ventrículo: a região pineal é a origem mais comum, seguida pelo compartimento supraselar. Pode haver envolvimento simultâneo ou seqüencial das regiões pineal e supraselar.
Clínica: Tumores da pineal comprimem o aqueduto, dando hidrocefalia, e a placa quadrigêmea, dando síndrome de Parinaud (paralisia do olhar para cima e da convergência). Tumores da região supraselar comprimem o quiasma dando defeitos de campo visual, e afetam o eixo hipotálamo-hipofisário dando diabetes insipidus, retardo de crescimento e da maturação sexual. Podem também causar puberdade precoce por destruição da pineal ou do hipotálamo (o que libera as gônadas imaturas de controles inibitórios tônicos) ou por elaboração de gonadotrofina coriônica humana (HCG), um estimulante da produção de testosterona secretada por sinciciotrofoblastos imaturos. Este mecanismo explicaria casos de desenvolvimento sexual precoce em meninos, que são a grande maioria. No caso de meninas (muito mais raros), admite-se expressão pelo tumor da enzima citocromo P450 aromatase, que catalisa a conversão de C19 esteróides a estrógenos.
Imagem: Em TC, tumores germinativos não teratomatosos geralmente aparecem como massas sólidas, iso- ou hiperdensas e com forte captação de contraste. O diagnóstico de germinoma é sugerido quando o tumor contém uma glândula pineal no seu interior (evidenciada por um cluster de microcalcificações). Já tumores do parênquima pineal causam uma dispersão (explosão) das calcificações a medida que expandem e obliteram a pineal. Teratomas contêm cistos misturados com regiões calcificadas e focos com a atenuação de sinal característica de gordura. Hemorragias intratumorais são próprias de coriocarcinoma ou de tumores mistos com elementos coriocarcinomatosos.
Líquor: Pesquisa de certas proteínas no soro ou no líquor é de grande valia no diagnóstico pré-operatório e para monitorar tratamento. Os marcadores mais úteis são:
1) alfa-fetoproteína (AFP), normalmente sintetizada pela endoderme do saco vitelínico, por hepatócitos fetais e epitélio intestinal embrionário. 2) beta-gonadotrofina coriônica humana (b-HCG), uma glicoproteína normalmente secretada por sinciciotrofoblastos. 3) fosfatase alcalina placentária (PLAP), uma glicoproteína de superfície elaborada por sinciciotrofoblastos e por células germinativas primordiais.
Elevação de qualquer destes marcadores é evidência forte de que uma massa cerebral é um tumor germinativo, e o padrão da elevação ajuda prever o tipo histológico. P. ex., elevação de AFP é geralmente restrita a tumor do saco vitelínico e teratomas com elementos glandulares do tipo entérico. Elevação de b-HCG é característica de tumores germinativos compostos no todo ou em parte de coriocarcinoma. Pode também ocorrer em tumores, inclusive germinomas, que tenham as células gigantes do sinciciotrofoblasto produtoras de HCG, mesmo na ausência do citotrofoblasto, que é o outro elemento para definir um coriocarcinoma. Elevação isolada de PLAP é mais sugestiva de um germinoma puro. Quando há discordância entre o tipo de tumor esperado com base nos marcadores e a morfologia observada no material cirúrgico deve-se considerar a possibilidade de remoção incompleta, pois estes tumores são de difícil acesso.
Citogenética: Anormalidades mais comuns em tumores de células germinativas gonadais e extragonadais são: ganhos no cromossomo X e anormalidades numéricas e estruturais nos cromossomos 12 e 1. Duplicação do braço curto do cromossomo 12 (isocromossomo 12p) é a anomalia mais comum em neoplasias de células germinativas no sexo masculino, encontrada em cerca de 80% dos tumores, independente da localização.
Histogênese: Não é compreendida. É possível que na vida embrionária células germinativas migrem do saco vitelínico para o SNC de forma aberrante, em vez de procurar as cristas genitais (genital ridges) em desenvolvimento. Contudo, nunca se demonstraram elementos germinativos no sistema nervoso normal, embrionário ou adulto. P. ex., foi feito um screening imunohistoquímico de glândulas pineais fetais para PLAP (placental-like alkaline phosphatase), que é um marcador de células germinativas primordiais. Nada foi encontrado.
Prognóstico: O fator mais importante é o tipo histológico. O germinoma puro tem o melhor prognóstico devido à sua alta radiosensibilidade, ao contrário do que ocorre com os outros tumores germinativos. A maioria dos pacientes com germinomas localizados podem ser curados com radioterapia. Sobrevida de 5 anos varia de 65 a 95%. Para os outros tumores germinativos, tudo depende de boa técnica cirúrgica. Teratomas maduros podem ser extirpados completamente por não serem invasivos. O outro fator importante é a extensão da doença quando do diagnóstico. Infiltração do hipotálamo, IIIº ventrículo e metástases às leptomeninges espinais pioram muito o prognóstico.

Pineocitoma
O pineocitoma é geralmente um tumor sólido. Histologicamente, forma rosetas, ditas pineocitomatosas, que são do tipo Homer Wright, mas maiores.

Cistos da pineal
Cistos benignos, não neoplásicos, da glândula pineal são achados incidentais relativamente comuns em exames de neuroimagem ou em autópsia. Em um estudo sistemático de 672 exames de ressonância magnética consecutivos, foram encontrados 29 cistos (4,3%). Quando excepcionalmente volumosos, podem comprimir o aqueduto e obstruir o fluxo liquórico. Pacientes sintomáticos estão entre a 3ª e 5ª décadas.
Microscopia: O cisto tem três camadas. Uma camada interna de tecido glial fibrilar, que pode conter fibras de Rosenthal e/ou hemossiderina; uma lâmina de parênquima pineal, que freqüentemente mostra concreções calcáreas; e uma delicada camada externa de tecido conjuntivo, correspondendo à pia-máter. A camada glial é positiva para GFAP e a de tecido pineal para SNF e outros marcadores neuronais.
Diagnóstico diferencial: O principal é não confundir o tecido pineal da parede do cisto com um pineocitoma, ou o tecido glial com um astrocitoma pilocítico. O mais seguro é a correlação dos exames de imagem com os aspectos histológicos do espécime, em HE e imunohistoquímica.
A glândula pineal normal tem aspecto peculiar, diferente do de outras áreas do tecido nervoso e que se presta a confusão com neoplasia, especialmente em espécimes pequenos e com artefatos. No adulto, a pineal normal é compacta, constituída de células com citoplasma escasso e núcleos pálidos relativamente grandes, que diferem dos aspectos comuns em neurônios e glia. Com imunohistoquímica as células (pineocitos) são fortemente reativas para NSE, neurofilamento e sinaptofisina, demonstrando sua natureza neuronal. NF mostra bem os prolongamentos celulares e sua disposição perivascular com expansões bulbosas na interface com o vaso. O marcador de proliferação celular Ki67 (mib-1) é zero na pineal normal. A pineal normal também não tem o principal elemento para diagnóstico dos pineocitomas, que é a roseta pineocitomatosa. Outra possibilidade é a confusão da parede do cisto com um astrocitoma pilocítico, devido ao freqüente encontro de fibras de Rosenthal. Contudo, cistos de pineal não mostram a arquitetura bifásica dos astrocitomas pilocíticos, que combina áreas compactas com microcísticas (que, naturalmente, pode faltar mesmo em astrocitomas pilocíticos clássicos).

Pineoblastomas e outros PNETs supratentoriais
Definição: Os pineoblastomas são tumores malignos originados no parênquima da glândula pineal e são considerados um tumor neuroectodérmico primitivo ou PNET. O termo PNET pode ser usado como sinônimo de tumor embrionário (de pequenas células) do SNC sem sinais de diferenciação ou apresentando diferenciação divergente, ao longo de linhagens neuronal, astrocitária, ependimária, muscular ou melânica. Os PNETs mais freqüentes são os meduloblastomas, exclusivos do cerebelo.
Localização: PNETs são raros no compartimento supratentorial, onde incluem, além dos pineoblastomas, os neuroblastomas centrais, os ependimoblastomas e os retinoblastomas. Faltam estatísticas precisas sobre a incidência. Se considerados todos os tumores pediátricos com características histológicas de PNET, até 15% têm localização supratentorial (incluídos os hemisférios cerebrais, região supraselar e região pineal). Se os exemplos na região pineal (pineoblastomas) são excluídos, este número cai para 5.5%.
Incidência: A faixa etária para pineoblastomas é de 6 meses a 16 anos (média 8.6 anos). Para os PNETs cerebrais e supraselares é 4 semanas a 10 anos (média 5.5 anos). A razão entre sexo masculino e feminino para os pineoblastomas é de 1:1.5 (para PNETs cerebrais e supraselares é 2:1).
Clínica: PNETs cerebrais apresentam-se com hipertensão intracraniana, convulsões, distúrbios da consciência ou déficits localizados. Os supraselares produzem distúrbios visuais ou endócrinos. Os da pineal causam obstrução das vias liquóricas e desordens do movimento ocular. O pineoblastoma às vezes associa-se ao retinoblastoma bilateral, chamando-se o complexo de síndrome do retinoblastoma trilateral. O componente intracraniano desta tríade geralmente origina-se na pineal, mas pode ocorrer também na região selar.
Imagem e macroscopia: Os tumores variam de tamanho, sendo os supraselares e pineais menores que os dos hemisférios cerebrais. Estes podem ser grandes, com ou sem cistos ou hemorragias. Demarcação entre o tumor e o cérebro pode ser indistinta ou nítida. A cor é rósea-avermelhada. São moles ou, se contêm componente desmoplásico, podem ser firmes. 50 a 70% têm calcificações (inclusive nos pineais). Edema em volta dos tumores geralmente não é intenso. Nos métodos de imagem, os PNETs em geral, inclusive os pineoblastomas, captam contraste.
Microscopia: As feições são as mesmas do meduloblastoma, com células pouco diferenciadas ou indiferenciadas em arranjo sólido. Pode haver rosetas de Homer Wright, canais ependimários e rosetas de Flexner-Wintersteiner (de centro vazio), estas particularmente em tumores da pineal. As rosetas de Flexner são mais próprias dos retinoblastomas. Seu encontro em pineoblastomas não deve causar surpresa, em vista da função fotoreceptora da pineal em animais inferiores. PNETs podem ter estroma fibroso. O índice mitótico é geralmente alto. Todos PNETs são classificados histologicamente como grau IV de malignidade segundo a OMS.
Imunohistoquímica: Pode haver diferenciação divergente para neurônios, astrócitos e epêndima. Os anticorpos mais úteis são GFAP (diferenciação astrocitária), e NSE, NF e SNF (diferenciação neuronal).
Prognóstico: Pineoblastomas tendem a recidivar logo e disseminar-se pelo espaço subaracnóideo. O prognóstico é pior abaixo dos 2 anos, seja para PNETs pineais ou outros supratentoriais. Crianças com PNETs supratentoriais não-pineais têm sobrevida de 5 anos de 34%. Para meduloblastomas, este índice hoje é de 85%.

Fontes: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/nptneominis.html#pineal
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/nptcaixagerminoma.html
http://anatpat.unicamp.br/nptpineoblastoma1.html
http://www.oncopediatria.org.br/content/tumor-de-celulas-germinativas-de-sistema-nervoso-central-apr
http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_pinealhttp://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/nptcistopineal1b.html