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sábado, 31 de outubro de 2009

Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico (pPNET)

Sinônimos: Neuroepitelioma periférico, sarcoma de Ewing extraósseo, tumor de Askin.
Definição: Uma família de lesões caracterizadas (na maioria dos casos) por uma translocação recíproca específica e reprodutível t(11;22)(q24;q12), e que mostram em graus variáveis evidência morfológica, imunohistoquímica, ultraestrutural e/ou em cultura de tecido de diferenciação neuroectodérmica. Os tumores sem diferenciação neuroectodérmica demonstrável são diagnosticados como sarcoma de Ewing. Aqueles com este tipo de diferenciação são considerados neuroepiteliomas periféricos, tumores neuroectodérmicos primitivos ou PNETs.
Genética: Séries maiores demonstraram translocações variantes envolvendo cromossomos diferentes do 11, mas sempre com rearranjo do gene EWS (Ewing’s sarcoma) no cromossomo 22 (banda q12). Diferenças sutis nos pontos de quebra podem ter importância prognóstica. O diagnóstico acurado a nível molecular necessita PCR com transcriptase reversa ou Southern blot. Atualmente há sondas FISH (fluorescence in situ hybridization) aplicáveis a cortes de parafina, para demonstrar o rearranjo do gene EWS. O oncogene c-myc (mas não n-myc) está hiperativado em SE/PNET. O gene híbrido EWS/FLI1, que resulta da translocação, é um ativador do promotor de c-myc.
Clínica: PNETs em localização extraóssea são mais comuns entre idades de 10-30 anos, com igual incidência entre sexos. É raro antes dos 5 e após os 40 anos. A maioria se origina em tecidos moles profundos, particularmente no tronco, com preferência pela região paravertebral ou em membros inferiores. Cerca de 10% originam-se em um nervo identificável. O primeiro exemplo, descrito por Stout em 1918, originou-se em nervo. O termo tumor de Askin descreve um subtipo clínico que se origina na parede torácica, com envolvimento de costelas, pleura e pulmão. Reconhece-se também origem primária na pele.
Tipicamente, os pacientes apresentam massa de rápido crescimento, freqüentemente dolorosa, cujo tamanho e/ou localização dificultam excisão completa com margens. Os tumores são sensíveis a quimioterapia. Os casos no extremo mais indiferenciado do espectro (sarcoma de Ewing) respondem melhor, pelo menos no início. Contudo, a sobrevida de 5 anos de pacientes com PNET extraesquelético não excede 20 a 30% na maioria dos centros. Isto pode refletir que muitos pacientes já passaram da idade pediátrica e não toleram bem quimioterapia intensiva. Em tumores axiais com envolvimento ósseo freqüentemente é impossível determinar se a origem foi em osso ou tecidos moles.
Diagnóstico diferencial: Linfomas, rabdomiossarcoma alveolar e embrionário, sarcomas indiferenciados de células redondas, neuroblastoma. Todos estes, exceto linfoma linfoblástico, são negativos para CD99 ou no máximo mostram positividade focal e fraca. Nenhum deles apresenta as translocações características de SE/PNET. 50-80% dos casos de leucemias de células T e linfomas linfoblásticos de células T são CD99 +. São, porém, positivos para CD45 (LCA, leucocyte common antigen).
Rabdomiossarcomas – desmina e actina específica de músculo (1A4).
Neuroblastoma – outro sítio anatômico, altos níveis séricos de catecolaminas. Negativo para CD99.
Carcinomas de pequenas células metastáticos – idade mais avançada, marcação difusa com citoqueratinas, freqüentemente em padrão dot. Células de 5-10% dos carcinomas oat cell marcam com CD99.
Estesioneuroblastoma e carcinoma indiferenciado sinonasal são CD99 negativos.
Tumor desmoplásico de pequenas células redondas (DSRCT) – positivo para desmina, citoqueratina e EMA, negativo para CD99. Estroma desmoplásico, que falta no SE/PNET.
Tumores que podem ser CD99 positivos, mas que geralmente não causam confusão com SE/PNET – carcinóides, tumores de células de ilhotas pancreáticas, timoma e carcinoma tímico, ependimoma, glioblastoma, fibrossarcoma, leiomiossarcoma, tumor maligno de bainha de nervo (MPNST), sarcoma sinovial, fibrohistiocitoma maligno.
Tratamento: Cirurgia, radio e quimioterapia combinadas melhoraram grandemente a sobrevida dos pacientes sem metástases, atualmente na faixa de 50-60% com sobrevida de 5 anos. Os com doença já metastática continuam com prognóstico muito ruim (sobrevida < 2 anos).
Fonte: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/nptppnet1texto.html#texto1

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